こんにちは！
運動器専門のリハビリスタッフです！！
いつもお世話になります。
今回は、
『変形性膝関節症による疼痛の原因は何か？～変形性膝関節症診療ガイドライン2023～』
について解説させていただきます。
変形性膝関節症（膝OA）は、約800万人が疼痛を有しており、X線学的な関節症変化は約2,500万人に存在するといわれています。
40歳以上の方に関しては有病率が約55％、有症状者（症状がある人）が1,800万人に達するといわれ、要介護への移行リスクが約6倍あるとのことです。
様々な運動器疾患の中でも罹患率の高い疾患となっております。
治療は症状の程度によりますが、痛み止めの内服薬や外用薬、膝関節内にヒアルロン酸の注射、大腿四頭筋強化、関節可動域改善などの運動器リハビリテーション、膝を温めたり、電気治療、超音波治療などの物理療法などが行われます。
症状が進行してもこれらの治療で改善しない場合は、手術治療も検討されます。
変形性膝関節症においては疼痛の発痛源はどこにあるのでしょうか？
原因として考えられる組織は以下のようなものがあげられます。
・膝関節内組織は半月板、関節軟骨、滑膜、線維膜、膝蓋上嚢、前十字靭帯、膝蓋下脂肪体など様々な組織があります。
・膝関節周囲組織として、筋肉を中心に大腿四頭筋、ハムストリングス、下腿三頭筋、膝窩筋、内転筋の一部 (薄筋)、大腿筋膜張筋 (腸脛靭帯を介して)、縫工筋などがあります。
変形性膝関節症診療ガイドライン2023の中に『変形性膝関節症による疼痛の原因は何か』
という項目がありましたので、紹介してきたいと思います。
◆変形性膝関節症診療ガイドライン2023
変形性膝関節症診療ガイドラインは、変形性膝関節症（膝OA）の診断と治療に関する推奨事項を提供するために作成された文書です。このガイドラインは、日本整形外科学会によって作成され、疫学、病態、診断、生活指導、薬物療法、手術療法、リハビリテーションなど、変形性膝関節症の多様な治療法について詳細に分析し、推奨度を示しています。
【監修】日本整形外科学会
初版は2010年に変形性膝関節症診療ガイドラインが公開されました。その後、2015年に第2版の変形性膝関節症診療ガイドラインが公開されました。
そして2023年5月18日に『変形性膝関節症診療ガイドライン2023』が出版されました。
このガイドラインでは変形性膝関節症に関する国内外の文献を渉猟し、ランダム化比較試験のような質の高い研究データを中心に分析されています。
2009から2019年の変形性膝関節症（膝ＯＡ）に関するCochrane 15,922論文、MEDLINE 27,314論文、医中誌27,314論文から、疫学、病態、診断、保存療法、手術療法におけるキーワードから選定し、555論文を抽出されています。その後にシステマティックレビューで新たに105論文を追加しているようです。
◆変形性膝関節症に疼痛の原因は何か？
このガイドラインの中から、
『変形性膝関節症による疼痛の原因は何か』
という項目がありますので見てみたいと思います。
この項目では世界中の論文13編から再編されています。
膝OA患者において疼痛との関連が指摘されている因子としては、性別（女性）、肥満、大腿四頭筋筋力低下、膝外傷歴などが挙げられております。
従来は、変形性膝関節症（膝OA）の痛みと半月板損傷との関連が示唆されてきましたが、近年の疫学研究では、キャッチングやロッキングを除くと、中高年者の半月板損傷と膝関節痛との関連は低いことが示されているようです。
一方で、男女ともに大腿四頭筋筋力の低下が膝痛と有意に相関するとの報告があります。
握力との関連はみられなかったようです。
また、画像所見としては、変形の程度を示すKellgren-Lawrence（KL）グレード、MRIにおける骨髄病変（bone marrow lesion：BML）、滑膜炎の存在と膝痛との関係が指摘されているようです。
また、単純X線像における内側最小関節裂隙幅が疼痛と負の相関を有しており、骨棘の面積が身体機能障害と関連があることが報告されています。
変形性膝関節症（膝OA）患者において、疼痛のある膝OA患者では77.5％にBML（骨髄病変）が存在したのに対し、疼痛のない患者では30％と有意に少ないことから、膝痛とBMLとの関連を指摘している報告があります。
MRI所見と病理所見との比較を行った研究では、進行期膝OAではMRIにおけるBML（骨髄病変）や滑膜炎などが組織学的な滑膜炎スコアと有意に関連していたとのことです。
また逆に膝関節痛が膝OA進行のリスク因子であることも報告されています。
これらの結果からは、軟骨変性に伴う滑膜炎の増悪、そして炎症滑膜からのプロテアーゼや炎症性サイトカインの産生が膝OAにおける疼痛の原因であり、膝OAの進行とも関係している可能性が示唆されるともされています。
社会心理的な問題の関与も指摘されており、約半数の膝OA患者でself-rating depressive scale（SDS）が40以上とうつ状態を示しており、血清中IL-6レベルとSDSスコアに関連が認められたとのことです。
◆まとめ
以上より変形性膝関節症（膝 OA） の主症状は疼痛であります。
膝 OA による疼痛の原因としては、疾患の進行に伴う滑膜炎や骨髄病変の関与が指摘する報告が多いようです。
また社会心理的な問題の関与も指摘されています。
そのほかにも、変性断裂した半月板や関節内遊離体による機械的な因子も疼痛の原因になりうるようです。
今回は、
『変形性膝関節症による疼痛の原因は何か？～変形性膝関節症診療ガイドライン2023～』
について解説させていただきました。
