こんにちは！
運動器専門のリハビリスタッフです！！
いつもお世話になります。
今回は、いつもの運動器の記事とは違う番外編をお届けします。
『腰椎椎弓切除術の術式の違い～棘突起縦割式、片側進入両側除圧、棘突起切除～』
について解説させていただきます。
腰椎の手術においては腰椎椎弓切除術いう用語をよく耳にすると思います。
しかし、腰椎椎弓切除術：laminectomy(ラミネクトミー)と一言で言っても様々なパターンが存在します。
医師の中では椎弓切除術のことを『ラミネク』という略し方で認識されています。
腰椎椎弓切除術においては3つのパターンが代表的ですので解説していきたいと思いますが、まずは腰椎手術の概論について説明いたします。
◆腰椎手術概論
腰椎の手術では大きく分けて2つのコンセプトがあります。
・除圧術
・固定術
この2つです。
または除圧術と固定術の組み合わせた手術があります。
・除圧術はその名の通り圧を下げる手術になります。
ここに腰椎椎弓切除術が分類されます。
脊髄付近の退行変性や加齢的変化を中心とした軟部組織等による、硬膜（脊髄、馬尾）への狭窄や圧迫されている状態を開放する為に、椎弓切除術が行われることがほとんどです。
椎弓切除術も棘突起縦割式や片側進入両側除圧、棘突起切除など何種類か方法がありますが、椎弓や黄色靭帯などを切除していき、硬膜（脊髄、馬尾）への狭窄、圧迫を解除することを目的に行います。
・固定術に関しては、その名の通り、脊椎をスクリューとロッドで固定します。
固定術は腰椎変性すべり症や脊椎の変形の進行予防、圧迫骨折や破裂骨折の圧潰進行予防などで行われます。
1椎間や2椎間固定、またはそれ以上の椎間にまたがって固定術がされると、その固定された椎間は動きが失われますが、不安定性の状態はなくなります。
◆PLIFについて
そして除圧術と固定術の2つが組み合わされている代表的な手術にPLIF（プリフ）があります。
PLIF：Posterior Lumbar Interbody Fusion（腰椎後方椎体間固定術）
PLIFは除圧術＋椎体間固定術＋後方固定術と3つの手術操作がされています。
上の写真の症例のように側弯が強かったり、すべり症があったり、椎間関節を切除し除圧しなければならない症例になると、椎弓切除術だけでは術後の不安定性が危惧されます。
よって固定術が追加されるケースが多くなります。
固定術を追加する場合、後方固定（スクリューとロッドによる固定）が一般的です。
その場合は
１椎弓切除術＋PLF（Posterior Lateral Fusion）
２椎弓切除術＋PPS：percutaneous pedicle screw（経皮的椎弓根スクリュー）
３PLIF
のいずれかが選択されることが多いです。
１椎弓切除術＋PLF（Posterior Lateral Fusion）はOPEN(術創部を展開して)で固定術を行います。
２椎弓切除術＋PPS：percutaneous pedicle screw（経皮的椎弓根スクリュー）は椎弓切除術を終えて一旦術創部を閉創してから経皮的にスクリューを打ち込み（PPS）固定術を施行します。
３PLIF
一方PLIFになるとInterbody Fusion（椎体間固定術）の操作が加わります。
後方の固定だけだと安定性が不十分と判断される場合は、上の椎体と下の椎体を固定し癒合させるため、椎間板を一部切除し、人工の椎間板のようなケージというものを設置します。
ケージには人工骨や自家骨を埋め込み、上の椎体と下の椎体を癒合しやすくさせる工夫がされています。よって椎体（前方）部分と後方固定部分で固定する主義となっております。
近年は、後方から進入するPLIF以外に、様々な進入路からの低侵襲Interbody Fusion（椎体間固定術）が報告されています。
・ALIF：Anterior Lumbar Interbody Fusion（腰椎前方椎体間固定術）
・TLIF：Transforminal Lumbar Interbody Fusion（経椎間孔（片側進入）腰椎椎体間固定術）
・LLIF：Lateral Lumbar Interbody Fusion（腰椎側方経路椎体間固定術）
・XLIF：eXtreme Lateral Interbody Fusion（側方経路腰椎椎体間固定術）
・OLIF：Oblique Lateral Interbody Fusion （腰椎前外側椎体間固定術）
◆腰椎椎弓切除術
本題の腰椎椎弓切除術には大きく分けて下記の3つの手術に分類されます。
①片側進入両側除圧式椎弓切除術
②棘突起縦割式椎弓切除術
③棘突起切除式椎弓切除術
これら３つの手術手技に関する術後成績の報告がありますが、現在のところ、特に術式の違いでの術後成績の差はないようです。
よって、術者の好みによって術式が選択されているのが現状です。
①片側進入両側除圧式椎弓切除術
この術式は文字通り片側から進入し、多裂筋を切離→椎弓、黄色靭帯を切除→硬膜まで到達し、硬膜にかかっていた圧の逃げ道を作ります（除圧）。
この手術の認識としてのポイントは、片側進入ですが、両側除圧することが多いということです。
片側から進入し、対側の黄色靭帯、椎弓も一部切除することが可能です。
高齢者の脊柱管狭窄症になると片側だけではなく両側に病変がある症例が多いので、この手術は有効になります。
よって、片側からアプローチしていますが、両下肢の症状が改善することがあります。
逆に、手術がうまくいっていない場合は、右側から片側進入の椎弓切除をして左下肢の症状が悪化する等の症例も存在します。
切除した椎弓は切除したままということが多いです。
②棘突起縦割式椎弓切除術
この手術は比較的低侵襲の手術となります。
棘突起を背側から腹側へ縦割し、左右に展開します。
そうすることで、多裂筋への侵襲が最小限で追及へと展開できます。
そして、正中の椎弓を切除し硬膜へ到達し、硬膜の逃げ道を後方に作ります（除圧）。
そして、最後に左右に展開していた棘突起を正中に戻し、縫合します。
個人的にはこの手術が、侵襲が少なくお気に入りです。
③棘突起切除式椎弓切除術
この手術は単純に棘突起を切除し、正中部分の椎弓を切除し硬膜へ到達し、硬膜の逃げ道を後方に作ります（除圧）。
棘突起を切除したものは、そのまま切除したままになります。
棘突起を切除すると不安定性がでそうな印象がありますが、1椎間だけであれば特に不安定性はでません。
上の図のようなCTでは骨しか描写されていませんが、実際には筋、靭帯、結合組織などの軟部組織がびっしりとありますので、安定しています。
手術を理解しておくことで、術後のリハビリテーションにおいて、病態の理解や、リハビリの戦略をたてやすくなると思われます。
『固定術』や『除圧術（椎弓切除術）』といっても様々な方歩があることを知っておく必要がありますね。
今回は、『腰椎椎弓切除術の術式の違い～棘突起縦割式、片側進入両側除圧、棘突起切除～』について解説させていただきました。
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