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『頚椎手術後に多い術後上肢麻痺(C5麻痺)の原因は?』

リハビリスタッフ向け
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こんにちは!

運動器専門のリハビリスタッフです!!

いつもお世話になります。

今回は、『頚椎手術後に多い術後上肢麻痺(C5麻痺)の原因は?』について解説させていただきます。



頚椎手術は頚椎症性脊髄症に対して行うことが多く、また、稀に術後上肢麻痺を伴うことがあります。

特に頚椎手術の椎弓形成術後に術後上肢麻痺が発生しやすいと報告されております。

◆頚椎症性脊髄症とは

頚椎症性脊髄症は、頚椎脊柱管の狭い状態で頚椎の加齢性変化による脊髄圧迫に不安定性や外傷が加わり、脊髄麻痺を発症する疾患の総称とされています。

●症状

・四肢のしびれ感(両上肢のみも含む)

・手指の巧緻運動障害(箸が不自由、ボタンかけが不自由など)

・歩行障害(小走り、階段の降り困難など)

・膀胱障害(頻尿、失禁など)

●画像診断

・単純X線像で、椎間狭小、椎体後方骨棘、発育性脊柱管狭窄を認めるもの

・単純X 線像でみられる病変部位で、MRI、CT、または脊髄造影像上、脊髄圧迫所見を認める。

⇒診断の目安として、症状・症候より予想される脊髄責任病巣高位と画像所見の圧迫病変部位が一致する

 



◆頚椎手術の種類

●両開き式椎弓形成術

・棘突起縦割法(黒川式.1982)

・片側進入椎弓両開き形成術(藤田浩二.1998)になります。

●片開き式椎弓形成術(平林式)1978

●頚椎前方除圧固定術(前方アプローチ)

ACDF:anterior cervical discectomy and fusion頚椎前方除圧固定術(椎間板切除

ACCF:anterior cervical corpectomy and fusion頚椎前方椎体亜全摘・固定術

などがあります。

この他にも、後方からの固定術等もあります。

 



◆頚椎術後の上肢麻痺(C5麻痺)とは

頚椎手術後の上肢麻痺は椎弓形成術後に多く、C5の神経根領域(三角筋、上腕二頭筋)に多いと報告されていることから「C5麻痺」とも称されています。

 

●椎弓形成術(後方アプローチ)

椎弓形成術は椎弓に切れ込みを入れて開き、人工骨や自家骨を挿入し脊柱管を拡大し脊椎への圧迫を解除する手術法です。

〈C5麻痺に関する報告〉

・麻痺は92%が片側、8%が両側性。約半数に疼痛、しびれ、知覚障害を認めると報告されている(Uematsu Y,et al:Spine.1998)(Sakaura H,et al:Spine.2003)

・自然に軽快するという報告がある一方、約3割で運動麻痺が、約2割で上肢の疼痛が残存したとする報告もある

(Uematsu Y,et al:Spine.1998)(Imagama S et al:JBJS.1998)

・C5は髄節頭尾側幅が大きく、前根糸距離が最も短い為圧迫を受けやすい

(小林亮一ら:関節外科.2013)(Shinomiya.spine.1994)

 



◆椎弓形成術後上肢麻痺の発生率

・術後上肢麻痺の発生率は1.1~17.2%(平均4.1%)と報告されている(太田 敬ら.関節外科.2013)

●椎弓形成術後上肢麻痺の発生率

著者/年症例数術式全症例 発生率(%)CSM 発生率(%)OLPP 発生率(%)
Tsuzuki 199678片開き10.0
Chiba 2002208片開き7.7
駒形 2003305片開き4.3
勝見 2011141片開き6.47.45.3
大橋 201250片開き4.0
平田 201175片開き10.75.16.6
平田 2011172縦割式2.95.16.6
山下 1996163縦割式1.8
Edwards 200018縦割式5.65.6
Minoda 200345縦割式8.93.721.4
木家 2006354縦割式2.8
松永 200787縦割式17.214.524.0
金子 200991縦割式1.11.40.0
安藤 201167縦割式4.53.87.7

CSM:頚椎症性脊髄症  OPLL:後縦靭帯骨化症

(太田 敬ら.椎弓形成術と術後上肢麻痺‐病態の把握と予防・治療について‐関節外科.2013)を引用して改変

   



◆頚椎術後の上肢麻痺(C5麻痺)の原因

C5麻痺の原因は今のところ断定はされていませんが、3つの説が報告されています。

●神経根由来説

●脊髄由来説

●術中損傷説

●神経根由来説

・Imagamaらは、椎弓形成術を施行した1,858例について、性別、発症から手術に至るまでの期間、原疾患、手術時間、出血量、術前のJOAスコア、頚椎単純X線像、CT、MRIを用いてC5麻痺群と対象群を比較している。C5麻痺は(三角筋MMT0~2)で判定している。

その結果、有意差のあった項目はC5椎間孔の径(CT)、麻痺側の上関節突起の前方への張り出し(CT)、脊髄後方移動距離(MRI)であった。

(Imagama S et al.:C5 palsy after cervical laminoplasty.JBJS Br 2010)

中前らは81歳女性、脊椎症性脊髄症症例に対し、片開き式椎弓形成術施行している。

その際、経頭蓋電気刺激筋誘発電位を両側の三角筋、上腕二頭筋より導出し、MEPモニタリングした(大脳の運動野を刺激して目的の筋から表面筋電図を記録)。

その結果、椎弓拡大時に三角筋と上腕二頭筋の振幅が低下し、椎間孔拡大後に三角筋、上腕二頭筋の波形回復した。

(中前稔生ら:関節外科 .2013)

●脊髄由来説

術後MRI T2強調画像にて髄内高信号領域を認める事が多く、複数髄節の範囲に生じることがある。

椎弓形成術によって、急激な脊髄形態復元や動脈優位の急速な血行改善による静脈性のうっ血、神経根にかかる緊張による根動脈血流の低下などの機序による浮腫や血行障害から脊髄由来のC5麻痺の可能性が考えられる。

(Chiba K et al:Spine .2002)

●術中損傷説

Hosonoらはダイヤモンドバー使用時は骨の温度が100℃を超えることもあり、ダイヤモンドバーの熱による神経損傷の可能性を提唱している。予防策はダイヤモンドバー使用時に大量の水を潅流することを勧めている。

(Hosono H et al:Potential risk of thermal damage to cervical nerve roots by a high-speed drill.JBJS .2009)

Imagamaらは麻痺群の中でダイヤモンドバーを使用した場合はスチールバーを使用した場合よりも麻痺が強い傾向にあったと報告している。(Imagama S et al:JBJS.1998)

 



◆C5麻痺の予防策・改善策

椎間孔の後方を除圧したり、椎間孔を拡大する椎間孔形成術 (田上 敦士ら:内視鏡下椎間孔形成術.関節外科.2017)、また硬膜が後方に移動しすぎないように、硬膜後方組織の除圧量を減らす工夫も報告されています。

今回は、『頚椎手術後に多い術後上肢麻痺(C5麻痺)の原因は?』

について解説させていただきました。

 『頚椎症性脊髄症を放置するとどうなる?~頚椎症性脊髄症 診療ガイドライン2020より~』